Een medisch dossier bevat informatie over een patiënt en de gezondheidszorg die hij heeft ontvangen. Ziekenhuis medische dossiers kunnen worden elektronische of papieren en documentatie patiënten ontmoetingen en procedures beschrijft omvatten. Medische dossiers zijn ook bekend als juridische medische dossiers, of LMR, aangezien de informatie in hen is vereist door federale en staatswet.
Demografische gegevens
Elke medische record moet bevatten van de patiënt naam, adres en identificatienummer van de ziekenhuis. Van de patiënt leeftijd, geslacht, burgerlijke staat, rechtspositie voor toelating, noodgevallen contact informatie en religieuze voorkeur moeten worden opgenomen, evenals van de datum en tijd voor de toelating en de geen kwijting, de naam van de behandelende geneesheer en een geavanceerde medische richtlijnen op bestand.
Medische geschiedenis
Vereiste medische geschiedenis omvat inentingen, allergieën, voedings- en psychiatrische evaluaties zo nodig, uit het verleden medische en chirurgische geschiedenis, sociale en familiale geschiedenis en eventuele screeningtests die zijn uitgevoerd.
Lichamelijk onderzoek
Een grondige fysieke evaluatie moet worden uitgevoerd en gedocumenteerd in de record van de grafiek. Het gaat hierbij om de patiënt vital signs, algemene verschijning, HEENT, hals, borst, cardiovasculaire systeem, buik, extremiteiten en neurologische evaluatie.
Laboratorium en radiologie
Resultaten van alle laboratoriumtests en radiologische evaluaties zijn ziekenhuis documentatie vereist. Pathologie verslagen van weefsel of lichaamsvloeistof moeten ook uitmaken van de record.
Patiënt Orders
Willekeurige volgorde gegeven aan de patiënt moet worden gedocumenteerd in de grafiek. Dit omvat orders voor medicatie, behandeling, recepten, voeding bestellingen evenals screeningtests, laboratoriumwerk, fysieke of ergotherapie of radiologische imaging dat de patiënt is geadviseerd hebben uitgevoerd.
Indruk en diagnose
De eerste indruk van de patiënt wordt gedocumenteerd over de geschiedenis en fysieke uitgevoerd als de patiënt het ziekenhuis binnenkomt. Op de samenvatting van de geen kwijting uitgevoerd wanneer de patiënt is ontslag uit het ziekenhuis is de uiteindelijke diagnose vereist.
Operationele Procedures
Documentatie voor zowel kleine en grote procedures is vereist. Het gaat hierbij om preoperatieve en postoperatieve diagnose, technieken en instrumenten gebruikt, verdoving toegediend en operatieve bevindingen. Toestemmingsformulieren voor alle procedures moeten worden opgenomen in de record. Preoperatieve of postoperatieve instructies moeten worden geschreven en gegeven aan de patiënt, met een kopie van het bericht in het medisch dossier.
Verpleegkunde notities
Documentatie voor ontmoetingen door het verplegend personeel vereist is, met inbegrip van de voedings-, psychosociale- en functionele evaluatie, patiëntenzorg toegediend, medicatie administratie, met inbegrip van het bedrag en de wijze van dosering en enige terughoudendheid of isolatie die noodzakelijk werd geacht.
Overleg
Raadpleging arts moet de patiënt bezoek document. Het gaat hierbij om alle gedocumenteerde informatie die nodig is voor een typische patiënt ontmoeting, zoals medische anamnese, lichamelijk onderzoek, laboratorium en radiologische evaluatie, orders, indruk en diagnose.
Losinformatie
De samenvatting van de geen kwijting is bereid als de patiënt is het verlaten van het ziekenhuis. Deze record bevat bevindingen en evenementen tijdens ziekenhuisopname, uiteindelijke diagnose, de conditie van de patiënt en de aanbevelingen voor verdere zorg, evenals de eventuele instructies van de geen kwijting aan de patiënt.
Aanvullende Providers
Een verloskundige team dient volledige documentatie van arbeid en levering. Ervaren verpleegkundige providers, home health agentschappen en revalidatie personeel moet record ontmoetingen met de patiënt in het medisch dossier worden opgenomen.
Mededeling van de patiënt
Alle communicatie met de patiënt vóór of na de hospitalisatie moet worden opgenomen in het medisch dossier. Het gaat hierbij om schriftelijke correspondentie en de telefonische ontmoetingen.
